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上腕骨近位端骨折、左鎖骨の変形障害で併合11級

併合11級 損害賠償請求書(明細書)

上腕骨近位端骨折による左肩関節の機能障害12級6号、
左鎖骨の変形障害12級5号、併合11級

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項目 金額
1. 治療費  819,097円
2. 入院雑費  43,500円
3. 通院交通費 94,676円
4. 休業損害 1,767,489円
5. 傷害慰謝料 1,900,000円
 (小計)  4,624,762円
6.後遺障害逸失利益 6,825,901円
7.後遺障害慰謝料 4,200,000円
 (小計)  11,025,901円
 (合計) 15,650,663円
過失相殺後請求金額 (過失15%) 13,303,063円

男性 40歳代 会社員 入院129日、実通院138日

備考:上腕骨近位端骨折による左肩関節の機能障害12級6号、
左鎖骨の変形障害12級5号、併合11級
逸失利益は、賃金センサス女子学歴計全年齢平均賃金(3,459,400円)を使用。

3,459,400円×14%×14.0939(25年)

 

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行政書士・社会保険労務士 宮本麻由美

社会保険労務士宮本麻由美

 

宮本麻由美社労士

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行政書士・社会保険労務士松井宝史

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