■ 社会保険
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高額療養費(健康保険法１１５条)
（1）被保険者（日雇特例被保険者を除く）が、療養の給付、特定療養費の支給、療養費の支給を受けた際に支払った一部負担金
（2）被扶養者が家族療養費の支給、家族訪問介護療養費の支給を受けた際に支払った自己負担額（基本利用料）
上記が著しく高額（基本利用料）※1 となったときに、 高額療養費を支給する。
※1 室料差額、保険外負担（歯科材料の特別料金等）及び入院時食事療養費の標準負担額は除かれる。
①支給要件及び支給額（令41条、42条）
（1）世帯全体
高額療養費は、被保険者又は被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養（食事療養を除く。以下同じ）に係る一部負担金その他の自己負担額（70歳に達する日の属する月以前の療養に係るものにあっては、21,000円以上の者に限る）を合算した額から(2)または(3)により支給される高額療養費の額を控除した額（以下 「一部負担均等世帯合算額」という）が、次に揚げる高額療養費算定基準額を超える場合に、一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除した額が支給される（世帯単位の合算）。※2
※2 同一の月とは、暦月単位（初日から末日まで）。
同一の病院等とは、歯科診療と歯科診療以外の診療は以下と歯科別。2以上の診療科名を有する病院等（旧総合病院）は 診療科別、入院と外来は別個の病院等とみなす。
＜高額医療費算定基準額（＝自己負担限度額）＞
上位所得者 139,800円+（医療費－466,000円）×1％
一 般 72,300円+（医療費－466,000円）×1％
低所得者 35,400円
※上位所得者とは、療養のあった月の標準報酬月額が56万円以上の者。
※低所得者とは、市町村民税非課税者及び療養のあった月において生活保護法の要保険者である者。
（2）70歳以上の者の療養（入院を含む）
被保険者又は被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養に係る一部負担金その他の自己負担額を合算した額から(3)により支給される高額療養費の額を控除した額（以下「70歳以上一部負担金等世帯合算額」という）が、次に掲げる高額医療費算定基準額を超えるときは、当該70歳以上一部負担金等世帯合算額から高額医療費算定基準額を控除した額を高額医療費として支給する（世帯単位の合算）。
（3）70歳以上の者の外来医療
被保険者又は被扶養者が同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた外来医療に係る一部負担金その他の自己負担額を当該被保険者又は被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が、次に掲げる高額医療費算定基準額を超えるときは、当該それぞれ合算した額から次に掲げる高額医療費算定基準額を控除した額の合算額を高額医療費として支給する（個人単位の合算）。
＜高額療養費算定基準額（＝自己負担限度額）＞
(3)外来個人
一定以上所得者 40,200円
一 般 12,000円
低所得者Ⅱ 8,000円
低所得者Ⅰ 8,000円
(2)世帯合算
一定以上所得者 72,300円+(医療費－ 361,500円）×1％
一 般 40,200円
低所得者Ⅱ 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円
高額医療費の算定は、実際には、(3)→(2)→(1)の順にしたがって算出する。
②多数該当世帯の負担軽減
同一世帯で、療養があった月以前12月以内にすでに3回以上高額療養費が支給されているときには、4回目から40,200円(上位所得者は77,700円、低位所得者は24,600円)を超えた額が支給される。
※常に直近の1年間(12ヶ月)に支給回数が4回以上あることが必要。
※保険者が変わったときは、通算しない。
③長期高額特定疾病患者の負担軽減
長期にわたり高額な医療費を要するとして厚生労働大臣が指定した疾病については、10,000円を超える額が高額療養費として支給される(現物給付)。
(1)人工腎臓を実施している慢性腎不全(人工透析)
(2)血友病(血液分画製剤を投与している先天性血液凝固第IX因子障害)
(3)抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る）
④支給要件の確認
(1)現物給付に係る高額療養費は、診療報酬明細書又は調剤報酬明細書(レセプト)各１件に基づき支給要件に該当するかどうか確認をする。
(2)現物支給である療養費に係る高額療養費は、移送費、生血代、治療用装具等について、それぞれ同一病院、診療所ごとに判定する。
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