過重労働の脳梗塞・脳出血・くも膜下出血の申立書作成社会保険労務士法人愛知労務
文責 社会保険労務士 松井 宝史 2026.03.26
業務による明らかな負荷や長時間労働により、脳疾患（脳梗塞、脳出血、くも膜下出血）が発症した場合の手続きの中で重要なのは、労災保険の申請用紙と併せて提出する「申立書」です。
労災保険の申請と同時に提出する申立書
次は「申立書」を記入して提出をします。
用紙は、労働基準監督署からもらうか、上記申立書（ワード）をダウンロードしてお使いください。
記入する内容の主なものは、下記のようになっています。
労災請求した理由は何ですか
- から③までのいずれかを丸で囲み、③の場合は具体的に内容を記入します。
① 残業時間が多かったので、仕事が原因と考える。
② 残業は多くなかったが、それまで健康だったので仕事が原因としか考えられない。
③ その他
通勤時間（片道）はどのくらいかかりますか。
通常の出勤（自宅を出る）時刻、帰宅時刻は何時頃でしたか。
所定の始業時刻より早く出勤しなければならないことはありましたか。
①から③までのいずれかを丸で囲み、①の場合は、程度等を記入します。
① あった ② なかった ③ わからない
・月に 回程度 ・自宅を出る時刻 時 分頃
・早く出勤する理由を記入します。
今回の脳疾患を発症する前の健康状態や嗜好について記入します。
脳疾患やその他の病気で治療を受けたことがあるか、薬は服用していたか、お酒やビール等のアルコール類を飲んでいたか、タバコを吸っていたかなどを記入します。
通勤方法及び通勤時間について
- 通勤方法は何ですか。
①から⑤までの該当するものを丸で囲み、⑤の場合は、具体的に内容を記入します。
① 徒歩 ② 電車 ③ バス ④ 自家用車 ⑤その他
所定のとおり休憩時間をとれていましたか。
①から③までのいずれかを丸で囲み、②の場合は、理由を具体的に記入します。
① とれていた ② とれなかった ③ わからない
時間外労働(残業)・休日労働時間を確認できるものは会社にありますか。
①から③までのいずれかを丸で囲み、①の場合は、例えば、タイムカード、出勤簿、作業日報など具体的に記入します。
発症日からおおむね６か月前までの業務について、精神的、身体的に負荷のかかる状況があったか、時間外労働はどのくらいあったかも記載していきます。
時間外労働については、会社が提出してくるタイムカード以外に帰社をメモしていた場合は、そのメモなどを提出します。
併せて、発症する前の６か月間に他の会社で働いたことがあるかも記載していきます。
令和２年９月１日以降については、仕事での負荷（労働時間やストレス等）は、複数の事業場で働いていた方については、複数の会社の仕事での負荷を総合的に評価することになります。
ご本人が、失語症（言語障害）で話ができなかったり、書くことが出来なかった場合は、ご家族の方が記入することになります。
ですので、今までの日常会話の中で気づいたことを記入ることになります。
いつも帰りが遅かったとか、帰るときはいつもラインをくれたとかも大事な証拠となります。
愛知労務の問い合わせをLINEでできるようにしました。
下記バナーをクリックしていただき、お友達登録をお願いします。
そして、相談したい内容をそのままLINEで送ってください。
