脊椎圧迫骨折等により労災保険併合10級認定事例(業務中) 交通事故 労災保険申請

脊椎圧迫骨折等により労災保険併合10級認定事例(業務中)

文責 社会保険労務士 松井 宝史 最終更新日:2022.11.19

脊椎(腰椎)圧迫骨折等により労災保険の審査請求をしました

T様 20歳代男性

大学生の時にバイクで配達のアルバイトをしている時、自動車と正面衝突して第1腰椎圧迫骨折のお怪我をされたT様からご相談を頂きました。

バイクが自動車と衝突した時に、お尻から路面に落下して、脊椎(腰椎)を骨折してしまいました。

アルバイト中なので、業務上の労使保険扱いとなりました。

アルバイトでも労災保険の適用があります。

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相手側任意保険未加入

自動車を運転していた加害者は、自賠責保険には加入していましたが、任意保険は未加入と言う状態でした。

治療費については、相手の自賠責保険を使っていました。

T様からご相談を頂いた時は、すでに治療を終了し、これから休業補償と後遺障害の申請をするという段階でした。

愛知労務は、労災保険の休業補償給付と障害補償給付の申請のご依頼をいただきました。

休業補償については、自賠責保険で請求をしていましたが、治療費でかなりの金額を使ってしまっていました。

ですので、限度額120万円は残り少なく、休業損害は最初の1か月分しか出ませんでした。

労使保険の方で2か月目からの請求となりました。

労災保険の申請

労災保険の障害補償給付の申請につきましては、T様のアルバイト先の会社の総務担当者の方と連絡を取り合いました。

T様のアルバイト先は関西でしたが、総務担当者は東京本社におられました。

T様からいただきました労災保険申請の委任状等を本社の総務担当者に郵送させていただき、事故前3か月のタイムカード、給与明細を送っていただきました。

賞与については、学生アルバイトなので支給はありませんでした。

もし賞与が支給されていましたら、事故発生前1年分の賞与明細書をいただくことになります。

障害等級が認定されますと、賞与の分の給付も労災保険の方から支給されます。

交通事故の場合、相手がある場合は、第三者行為災害届を労働基準監督署に提出する必要があります。

労災保険で支給した分を、過失割合に応じて相手の方に請求をしていきます。

今回は、相手の自動車を運転していた方は任意保険未加入なので、労働基準監督署が請求をしたら、現金で払う必要が出てきます。

第三者行為災害届というのは、交通事故の労災保険審ではとても大事な書類となります。

その第三者行為災害届と休業補償請求(休業特別支給金の申請を含めて)の申請にすぐに取り掛かりました。

第三者行為災害届は、相手側が任意保険に入っていませんでしたので、交通事故証明書の取り付けから取り掛かりました。

ネットから取り付けることになります。

自動車安全運転センターのホームページから申請をします。

障害部分については、主治医の先生に自賠責保険の「後遺障害診断書」と「障害補償給付支給請求書の診断書」の証明をお願いしました。

各々に申請をしますが、両方の用紙を主治医の先生に一緒に渡して証明をお願いします。

障害認定に取り掛かる

それと同時に、「身体の状態にかかる申立書」もT様とよく打ち合わせをさせていただき、とりまとめをしてまいりました。

どのような時に腰が痛むとか、しびれはあるかとか記入をしていきます。

この用紙をもとに労働基準監督署の担当官が後日聞き取りをしていきます。

腰椎の圧迫骨折なので、腰の痛みはかなりありました。

障害申請の時には、腰椎圧迫骨折がどの程度なのかを証明する必要があります。

病院のMRI画像をCDにコピーしていただき、提出となります。

自賠責保険の申請でも必要ですので、2枚コピーしてもらうようにT様にお願いしました。

自賠責保険の等級認定が出る前に、労働基準監督署の障害認定となりました。

認定日当日は、愛知労務の社会保険労務士1名が同行させていただきました。

身体の状態にかかる申立書の取りまとめの時に、T様から、骨盤骨から骨を一部採取して、第1腰椎圧迫骨折した個所に手術で取り付けたことを聞いていました。

認定当日は、労働基準監督署の担当官とお話をさせていただき、骨盤骨の骨の採取の確認を取り合いました。

障害認定の結果が出る

障害認定日から約1ヶ月ほど経った頃、T様のお手元に「一時金支給決定通知」が届きました。

支給決定通知によると、11級の認定となっていました。

認定日当日、労働基準監督所の担当官と確認した骨盤の変形の12級については認められていませんでした。

労災保険の審査請求をする

障害補償給付の診断書にも「骨盤より骨採取し変形(+)」と書かれているので、T様と相談し、労働保険審査請求をすることになりました。

愛知労務にて「労働保険審査請求書」を作成させて頂き、主治医の先生の意見書を添えて提出致しました。

また、自賠責保険の等級も11級となっていましたので、こちらにも主治医の先生の意見書を添えてT様自身が異議申立をすることになりました。

労災保険の審査請求は、意見聴取が行われ、労働局の審査官が面接時にT様の裸体による患部の確認を取ってくださいました。

それによりますと、「骨盤の採取部分は反対側と比較して窪み、触診したところ、一部陥没し変形していることが認められる」となっていました。

審査請求の結果は、11級から10級認定となりました

審査請求の結果は、3ヶ月程してT様のお手元に「審査請求事件の決定について」という書面で届き、脊柱の変形障害で11級、骨盤骨の変形で12級、併合10級の認定となっていました。

今回のポイント

今回のポイントとしましては、諦めずに審査請求をしたことです。

審査請求をして、上位の等級が認定されることがありますので、粘り強く進めていくことが大切かと思います。

愛知労務は、等級に不服がある方については、原則審査請求をすることにしています。


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〇参考リンク

労災保険認定事例
厚生労働省「『アフターケア』制度のご案内

社会保険労務士法人愛知労務